问:我儿子今年24岁,他父亲、祖父、太祖母均有多囊肾,父辈兄弟姐妹6人中4人都有。最近,我儿子去医院做B超肾脏未见异常,这是否就预示他没有遗传到多囊肾?日后还会出现多囊肾吗?多囊肾是遗传性疾病。根据遗传学特点,分为常染色体显性遗传性多囊肾(ADPKD)和常染色体隐性遗传性多囊肾(ARPKD)两类。根据读者的描述,应为前者,即常染色体显性遗传性多囊肾(ADPKD)。常染色体显性遗传的特点为:①男女均可发病,受累机会相等;②如果双方父母一方有多囊肾,子代可有50%遗传本病;③如果父母都患此病,子代发病率为75%;④不患病的子女不会携带致病基因,与无本病的异性婚配,其子代不会发病。真正不经父母遗传由基因突变而发病的情况少见。因此父亲、祖父、太祖母均有多囊肾,子代并非一定患病。但是,多囊肾发病一般在30-50岁左右,因此24岁未发病并不能说明没有遗传到多囊肾。仍需积极随访,尤其是双肾B超。早发现、早治疗对本病预后相当关键。
摘要:《伤寒论》和《金匮要略》是我国古代医学经典的著作,所记载的方剂称为“经方”或“仲景方”,长期以来其所创立的理法方药理论体系,一直有效的指导着历代医家的临床实践。从数千年的实践来看,其科学价值既实用于外感热病,也适用于内伤杂病。本文结合临床实践探析运用仲景方系统辨治肾脏病,与同道交流探讨。关键词:肾脏病;经方;水肿近来,肾脏病发病率逐年上升,且病情迁延难愈,属于临床疑难杂症。依据肾脏病的临床表现特征,应属于《伤寒论》和《金匮要略》的“小便不利”“痰饮”“水气病”篇的范畴。鉴于当时历史条件所限,各类肾脏病没有现在这样细致的分类,根据肾脏病的临床表现特点以及仲景《伤寒论》《金匮要略》的论述条文,我们把肾脏病归纳为四期,即早期、中期、后期和晚期。早期为水肿之阳水期,病机上以外邪由表入里,影响了肺肾水液代谢功能,治疗原则以发汗祛邪、兼清里邪为主,方剂以麻黄为主的方剂,如甘草麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤等。中期为水肿之阴水期,病机上脾虚不足为主,治疗原则以健脾利水、祛风固表为主,治疗方剂以黄芪为主的方剂,如防己黄芪汤、木防己汤等。后期为虚劳期,病机上以肺脾肾三脏俱虚,以肾亏为主,治疗以补肾温阳为主,治疗方剂以真武汤、肾气丸、薯蓣丸等为主。晚期为溺毒期,病机上以肾气亏虚、水毒弥漫为主,治疗以攻下浊毒(大承气汤、调胃承气汤),清利水毒(猪苓汤、桃花汤、蒲灰散,滑石白鱼散),以及攻下和扶正并举(黄连阿胶汤)。现将运用仲景方治疗慢性肾脏病规律探析如下,并结合现代医学研究佐证阐述。 1.早期(水肿之阳水期)此期多见于肾脏病的初起阶段,以眼睑浮肿、轻度下肢浮肿为主要特点,伴有疲劳、或困或腰背酸痛、苔薄白腻、脉浮滑或浮紧。病因多由外感风邪侵袭表卫,肺失宣降,不能散布水邪,且影响水道通调,上病及下,肺肾同病,水邪泛溢肌肤而致水肿。故治疗上提倡以发表祛邪、宣肺利水为主,开鬼门洁净府,方剂如越婢汤、大青龙汤、麻黄连翘赤小豆汤等。上述方剂针对肾脏病早期治疗各有特色。一般来讲,均有发越表邪的作用,具有典型表证(恶寒发热,骨节疼痛者)以大青龙汤为主;仅以外邪袭表伴发热,无骨节疼痛者以越婢汤为主;而外邪伴有热毒者以麻黄连翘赤小豆汤为主加减使用。诚然,尚有甘草麻黄汤、小青龙汤等其他治疗水肿的方剂,在早期肾病治疗中也可辨证选用。1.1 越婢汤 越婢加术汤此二方为治疗风水之方剂。风水证是慢性肾脏病阳水期的常见症候,早期临床表现为眼睑浮肿或者轻度下肢水肿,多起于颜面部,由于外感表证后加重。风水为病,乃风邪外侵,肺气不宣,水道不利,风水相击于肌表所致,治当宣肺发汗,正如《素问·阴阳应象大论篇》指出:“其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之”。方中以麻黄为君药,发汗宣肺解表,佐以生姜、大枣增强发汗之效,不仅通过发汗排泄水分,也可借宣肺以通调水道之力,以小便方式排泄水液,因肺胃有热,故加石膏以清其热,如脾虚尤甚,湿气难祛,加白术以健脾利湿,且与麻黄同伍,可去表里之湿,增强利水消肿之功。1.2大青龙汤大青龙汤出自《伤寒论》第38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。方中桂枝、麻黄、生姜辛温发汗,石膏甘寒清解里热,与麻黄配伍能透达郁热,杏仁配麻黄,一收一散,宣降肺气,甘草大枣甘温补脾胃。根据慢性肾脏病的阳水期的特点,肺主气,主治节,主宣发与肃降,通调水道,在水液代谢中起着非常重要作用,一旦肺病,水气不行,则易水肿。治疗上,拟发汗宣肺,利水通络治本病,用大青龙汤加味,意在通络发汗宣肺,以通调水道,恢复其通调之功,又寓“开鬼门”以“洁净府”,如此则三焦气化如常,水道通调,肾开合有度,水肿自消。有学者胡文宽[1]报道用大青龙汤治疗急性肾炎43例,2周一疗程,结果17例治愈,2个疗程治愈20例。1.3 麻黄连翘赤小豆汤麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》第275条:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆主之”,此证原可解表散邪,解热祛湿之功,但也是发汗去水肿的一个经典方剂。方中麻黄、杏仁、生姜辛温宣发,使水湿通过发汗的形式从毛窍而出,从而起到消除水肿的作用,宣肺与发汗同用,起到提壶揭盖的作用。肾小球肾炎初起主要症状、体征有发热,恶风寒,疲劳或困或痛,眼睑浮肿,苔薄,脉浮。化验检查有尿蛋白, 红细胞等。同时兼有咽痛感染等热毒症。此方连翘、桑白皮、赤小豆旨在苦寒清热解毒,现代医学认为慢性肾脏病发作期与上呼吸道感染有关,感染源引起免疫复合物性肾炎最常见的外源性抗原[2]。临床研究证明:麻黄连翘赤小豆汤加味对慢性肾炎患者蛋白尿具有很好的治疗作用,其机制与调节体液免疫功能相关[3,4]。上述方剂均以含有中药麻黄为主,我们的研究表明,麻黄中含有的麻黄碱、伪麻黄碱具有抗炎、调节免疫作用,有显著的肝肾肺保护作用[5]。 2.中期(水肿之阳水期)随着肾脏病迁延难愈,中期的肾病水肿表现日渐明显,从眼睑水肿逐步发展至下肢水肿,按之不起。久延不已,纳差乏味,神疲乏力,苔黄腻或白腻,舌边有齿痕,脉细滑。病因为外邪直中,内伤、劳倦或疮毒及肾而成。致水湿困遏脾阳,致脾失健运,阳气渐亏,脾虚不能制水,故水气泛滥,渗溢肌肤。治疗上以健脾利水、祛风固表为主,表里双解,方剂选用上以黄芪为主的方剂,如防己黄芪汤等。防己黄芪汤出自《金匮要略》:“风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”本方治疗气虚水肿,多见于慢性肾脏病,临床多见于面浮肢肿,神疲乏力,身体困重,面色苍白,舌淡胖嫩或边有齿痕,脉缓无力。方中黄芪益卫固表,防己利水消肿,二者益气利水,相得益彰。在临床中,用防己黄芪汤加减能够明显减轻高血压病肾损害水肿[6],该方对降血尿酸和血肌酐也有很好的疗效[7],在治疗高尿酸,血肌酐偏高的慢性肾脏病中起到了强健脾肾,运化水湿、活血化瘀的作用。在实验室研究中也发现防己黄芪汤具有一定的抗肾间质纤维化的作用[8]。此类方剂中均含有中药黄芪为主。现代研究表明黄芪含有多糖、皂苷、黄酮和硒等微量元素。对细胞的代谢、核酸代谢、细菌及病毒感染等有显著作用;并在体液免疫、增强单核巨噬细胞的吞噬活性以及对体细胞、自然杀伤细胞释放免疫活性物质、诱生干扰素、白细胞介素等多方面表现出多种生理活性;对免疫抑制剂造成的免疫功能低下有明显的保护作用,为具有双向作用的免疫调节剂,对免疫系统、内分泌系统等有广泛的影响,常应用于多种肾脏疾病的治疗,既可改善机体免疫功能,减轻免疫复合物对肾小球基底膜的损伤,又能清除外邪,控制复发,巩固远期疗效[9]。 3. 后期(虚劳期) 此期慢性肾脏病患者病情缠绵,常见畏寒肢冷、面色白光白,腰膝酸软,甚至胸闷不舒,夜尿增多,大便稀溏,舌淡胖苔白厚腻。久病阳微阴弦,心肾阳虚。证属虚劳期,病机上从先前的肺脾肾三脏不足发展至心肾阳虚为主,治疗以补益心肾阳气为主,方剂以肾气丸、真武汤,若兼有外邪者以薯蓣丸等为主。3.1 肾气丸肾气丸见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”,其可以治疗慢性肾脏病阳虚水肿,其临床特征多见四肢水肿,小便不利,此属肾中精气亏虚而导致的下消证,阴无阳而不升,阳无阳而不降,肾中精气气化失常,关门不利,故见小便多,其也伴有腰膝酸软,畏寒怕冷,脉沉软无力等肾阳虚表现,治当温肾通阳,化气利水。方中干地黄为君药,滋阴补肾,山药、山茱萸益肾补肝,加以桂枝、附子温阳化气,又配泽泻、茯苓利水渗湿,丹皮清泻肝火,诸药相配,阴中求阳,补中寓泻,共行温阳化气利水之功。有研究表明[10]长期口服金匮肾气丸有利于延缓慢性肾衰竭的恶化进程。3.2真武汤真武汤出《伤寒论》第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之”。其方由茯苓、芍药、生姜各三两,附子一枚(炮制),白术二两组成。当慢性肾脏病者属于脾肾阳虚者,感邪后诸症加重,导致水气泛溢周身,出现四肢肿胀尿少等症状,便可用真武汤的基础上加减化裁。无论是临床应用还是实验研究,真武汤在慢性肾脏病领域的应用都十分广泛,蓝柳贵等[11]从糖尿病肾病病少阴证角度入手,发现真武汤能有效的减少尿白蛋白排除。王秀芬等[12]用真武汤加减治疗慢性肾脏病患者,发现治疗后血肌酐,尿素氮水平下降,血红蛋白和肌酐清除率升高,与治疗前相比有统计学意义(P<0.05< span="">)。3.3薯蓣丸《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。组方:薯蓣三十分,当归、桂枝、曲、干地黄、豆黄卷各十分,人参七分,甘草二十分。川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分,柴胡、桔梗、茯苓各五分,阿胶七分,干姜三分,白蔹二分,防风六分,大枣百枚,为膏,上二十一味,末之,练密如丸。本方对慢性虚损性疾病如慢性肾脏病的治疗,特别是针对临床见水肿,胸水,腹水,倦怠乏力,腰膝酸软,食少纳呆,肢体困重,面色晦暗等脾肾阴阳俱损,水气失调的症候,补中有泻、泻补并用。薯蓣丸治疗慢性肾功能的疗效确切有效,也有研究表明薯蓣丸能够降低慢性肾衰竭患者血清肌酐、血清尿素氮[13]。 4 . 晚期(尿毒症期)此期慢性肾脏病患者病程中常见肌肤甲错、纳呆,口粘,恶心,头晕,大便干涩不爽,苔白厚腻或舌质瘀暗。因久病脏器损伤,其病机为(1)虚可致瘀,气虚推动无力,致血行不畅而致瘀滞。(2)湿可致瘀:脾肾阳虚不能制水,以致水湿泛滥,气机阻滞,水道运行不利,血行缓慢而成瘀。(3)湿浊毒入络,血液因邪毒壅滞而成瘀,毒邪耗气,气虚血瘀。综上可知,在该期病程中,“虚、瘀、湿、毒”四大病机既可同时存在,相互交织,又可互为因果,共同加速肾衰发展病程。治疗上以水湿之毒为主者以猪苓汤主之,浊毒为主者以承气汤主之。同时可以配合选用桃花汤、蒲灰散等加强排毒祛瘀。若肾衰日久出现心火炽盛,心神不交而引起的寐差,心神不宁,烦躁不安等可选用黄连阿胶汤。兼有阳虚骨节疼痛者可选用附子汤等。4.1猪苓汤猪苓汤源自《金匮·消渴小便利淋病脉证并治第十三》:脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。该方由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成。阴虚水肿是慢性肾脏病的常见症候,临床以下肢凹陷性水肿、眼睑水肿或全身水肿,小便不利,手足心热,腰膝酸软,心烦寐差、口干舌燥,舌偏红津少,脉细数为辩证要点。而猪苓汤具有利水消肿,育阴清热的作用。慢性肾脏病的阴虚水肿多与湿热蕴结日久伤及真阴所致,其阴虚水肿临床并不鲜见,如长期大量蛋白尿,随着精微物质大量丢失,常表现气阴两虚之证,临床重用猪苓,则为增强清热利湿之力,重用阿胶,则为增强补肾滋阴之效,其猪苓与阿胶之间的比例,视其阴虚与湿热的轻重所决定。有临床表明[14]:猪苓汤加减对慢性肾病的患者有调整糖脂代谢、减少蛋白尿、改善肾功能和血液流变学状态、延缓肾功能减退进程的作用,现代药理学研究证明:猪苓、茯苓均有利尿作用;阿胶不仅有养阴作用,还有止血作用,所以对慢性肾脏病的阴虚证,既有水肿,又有血尿的患者尤为适宜。4.2大承气汤大承气汤是通腹泻浊的经典的代表方,《伤寒》《金匮要略》相关条文甚多,慢性肾脏病后期因肾脏排泄废物的能力减退,导致大量废物体内潴留,进而产生中毒,临床多见病人面色黧黑,腹胀便秘,食欲减退,色素沉着口中有尿味,舌质淡暗,舌体胖大,脉沉涩,中医所说的溺毒壅盛便是如此,因此通腹泻浊是治疗慢性肾衰病人湿浊壅盛的主要方法,方中大黄是近年来被认为是治疗慢性肾脏病最好的药物之一[15],往往用的剂量很大,方中枳实理气通滞,厚朴泄中消痞满,以大便每日3-4次为宜。因为大黄剂量很大,往往口服会导致患者肠胃不舒服,保留灌肠一直是临床常用的方法,而且灌肠还可以避免肝脏的解毒过程。治疗中可能会加重电解质紊乱及酸中毒。应注意观察及调整。4.3桃花汤桃花汤源自《伤寒论》:“少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。”方由赤石脂、干姜、粳米三药组成。慢性肾脏病后期称溺毒期,以阴寒湿毒壅盛为症候特点,临床上多见面色黧黑,脾肾阳虚或误下而导致脓血杂下,腹寒腹痛,四肢萎软乏力,舌苔黑或白腻,脉沉涩。治当以温中固涩。钱天来云“桃花汤,非湿热暴利,积多气实之所宜,盖所以治阴寒虚滑之剂也”。仲景所创桃花汤,赤石脂涩肠固脱为君药,辅以干姜、粳米温中健脾。重在温涩固脱,凡属滑脱不禁者皆可用。4.4蒲灰散 滑石白鱼散《金匮要略·消渴小便不利淋病》篇第11条云:“小便不利,蒲灰散主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”蒲灰散中蒲灰,研究认为[16]蒲灰即蒲黄之灰粉,《本经》《药性论》记载其有利小便、治尿血及消淤血的作用,配伍滑石增强其利尿通淋之效,慢性肾脏病后期多伴有血尿,且连绵反复。通过临床研究[17],蒲灰散对慢性肾病血尿疗效确切,蒲灰散从淤热着手,是淤热得以清,水邪得以消,而阳气通达于四肢,既有治血之表,又有通阳之功。滑石白鱼散由滑石、乱发(烧存性)和白鱼三味药组成,具有祛瘀清热利湿之效,针对于慢性肾脏病出现的尿急,血尿小便不利具有很好疗效。《金匮玉函经二注》赵以德:滑石利窍;发乃血之余,能消淤血,通关便……白鱼去水气,理血瘀,可见皆血剂也。尿血的治疗并无一方一法可收全效,病因不同,症候不同,治法方药也有宜。4.5黄连阿胶汤黄连阿胶汤出自《伤寒论》,原主治:“少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧”,此方组成黄连、黄芩、阿胶、鸡子黄,芍药五味。在慢性肾脏病尿毒症期进行血液透析的患者中,有60%~80%的患者存在睡眠障碍,同时增加了心血管事件的发生率,与患者的生活质量及长期存活率相关[18]。我们的研究发现,上述方药均含有硅酸盐类矿物,如滑石、赤石脂和灶心土等。这些中药可以通过肠道吸附毒素排出体外从而起排毒祛瘀作用。肝脏、肾脏功能衰竭中的常见有较多毒物质潴留体内,其中与肝脏有关的是血氨,与肾脏有关的是肌酐、尿素氮和血钾等。体外实验证实,猪苓汤中的滑石和桃花汤中的赤石脂对肌酐、高血钾有较强的吸附作用;黄土汤中的灶心土对血氨也有很强的吸附作用。它们的吸附效果在一定范围内呈现量效递增关系。这可能是这些方剂治疗晚期尿毒症的机制所在[19]。近年来,运用经方的基础上进行化裁治疗慢性肾脏病,在改善肾脏病水肿症状,防止复发,晚期的尿毒症期症状的改善均取得良好的临床效果。肾性水肿的中医辨证论治多从脏腑、气血和六经辨证着手,将《伤寒论》中所论与《金匮要略》相结合分析。治疗遵从仲景“发汗,利小便,攻下”之治则,发挥经方特色,紧紧把握不同方证的病机、主症特点,精确选方,随证加减。上述阐述是笔者在经方学习与临床实践中的一点体会,付之文字与业界交流。目的是希望经方在现代各类疾病的防治中发挥应有的作用。牵强之处在所难免,待日后逐步完善更正。参考文献(略)
不管从辨病论治还是辨证论治,或是近来提出的微观辨证的方法来看,肾性血尿或许均属中医“血证”中的“溲血”、“尿血”范畴。以此出发,取方用药,均能取得一定的疗效,这一点不容否认。但事实上,乃有许多血尿患者病因复杂,病情多变,运用“治血”各法,虽能取一时之效,但是反反复复,很不稳定,从一定程度上来讲,说明这部分患者 “治血”只是治标之法。兹举几例临证中偶得的血尿病例,以期与同道共同进步。一、健脾和胃法取效患者,女,35岁,2009年7月8日就诊,诉肾性血尿史3年余,镜检红细胞+-++之间,无蛋白尿,肾功能正常,无高血压史,无眼睑及双下肢浮肿史。中药治疗2年余,反反复复。近3个月来常因服食中药而觉胃脘不适,恶心欲呕,胃纳欠佳,大便不实。遂于2周前停药,今查尿常规示镜检红细胞(++),遂来就诊。观前医,长期运用健脾补肾加凉血之法,虚实结合,补中有泻,治疗还是有章有法,但患者胃脘不适、大便不实,舌淡苔净,边有齿痕,脉细,不宜再运用凉血及滋补之药,故单纯使用健脾和胃法,处方如下:党参12 炒白术15 白扁豆9 茯苓12 米仁15 砂仁(后)3山药15 姜半夏12 陈皮9 竹茹9生谷芽12炙甘草3 。7剂。7月15日患者复诊,诉无胃脘不适,大便调,纳可,尿常规示红细胞(++),认为本次中药药少,口味清香,愿意再次服药。遂于上方去生谷芽,加防风3,夜交藤15,*14剂。二周后,患者复诊,诉无特殊不适,尿常规红细胞(2-3)/HP。此后长期服用本方半年,随访至今血尿均在正常范围。体会:尿血一证健脾补肾是治本常法,然临证之时每每随手而加凉血止血数味,几成习惯。本例患者长期服用凉血补肾中药,实是有碍健胃,若非胃脘不适,不会舍去凉血止血之品。本次治疗虽未用一味止血药而尿血得以长期稳定,所以中医治病尚需对症用药,有是症用是药,有时不能囿于套路。二、解表宣肺法取效患者,男,52岁,2009年5月22日就诊。诉慢性肾炎血尿10年余,镜检红细胞++-+++,无蛋白尿,高血压史10年,服用珍菊降压片,维持在130/85mmHg。曾长期服中药,疗效一般,故一年前以肾炎康复片代替。本次于一月前感冒发热,服用抗生素后咳嗽频作不休,咯痰,色白、质粘,咽痛,舌暗红,舌尖尤甚,苔薄黄。查尿常规红细胞+++。遂拟解表宣肺止咳法,予三拗汤合止嗽散加减,处方如下:水炙麻黄9 杏仁12 炙甘草3 白前12 桔梗3 紫菀12款冬15荆芥炭12桑白皮12黄芩9天将壳12姜半夏12竹茹9 牛蒡子15川贝母9 。7剂。5月29日复诊,诉感冒已痊愈,尿常规红细胞4-5个/HP,同时长期便秘亦通,浑身舒畅,甚为喜悦,唯时有腰酸。遂鼓励其继续服用中药,方拟健脾补肾法加减。二周后,患者复诊,诉症虽无特殊不适,但大便不通,腰酸不减,尿常规红细胞+++。遂于前方加润肠通便之药,并加强凉血止血。二周后患者大便仍不通,腰酸不适,尿常规红细胞+++,并要求继服5月22日方。细问病情时,诉时有咽痛,尿黄赤。舌尖红,苔薄黄,脉弦滑。宣肺泻热法治之,5月22方减天将壳、紫菀、款冬,加郁李仁5,7剂。二周后,患者诉大便日一行,腰酸明显好转。尿常规红细胞+。予上方减水炙麻黄,加贯仲炭12,桑叶10,麦冬12。随访尿常规至今稳定。体会:肾炎血尿,中医传统认为其发病与肺脾肾三脏关系密切,而稳定期治以脾肾,急性肾炎或慢性肾炎合并上感后急性期,多从肺论治,大多中病即止,长期使用有违常道。本例因感冒使用解表宣肺法获效,而改用健脾补肾后,不但尿血增加,腰酸、便秘各症亦出现,后根据时有咽痛、尿黄赤、舌尖红等症状,坚持宣肺泻热之法,尿血稳定,各项临床症状亦随之改善。所以,尿血患者病因不同、体质不同、症状不同,治疗原则也要因人而异。三、疏肝解郁法取效患者,女,31,2009年8月22日来诊。诉发现单纯性肾性血尿3年,血尿最高+++。长期使用健脾补肾活血止血法,血尿控制在+。但近来,由于其夫因病住院治疗,故心身疲劳,病情出现波动,血尿++,腰酸乏力,夜寐欠佳,便秘,舌红苔净,脉小弦。遂于上方加强益气安神。9月5日复诊,尿常规红细胞+++,腰酸乏力改善,夜寐欠佳,大便二日一行。详问病史,素来情绪急躁,家中锁事动则易怒(近来尤其甚),小便灼热黄赤,月经时前时后不定期。遂予清肝疏肝之法,方拟如下:柴胡12,半夏12,黄芩12,香附12,生军9,枳实18,郁李仁6,火麻仁12,炒山栀12,茜草根12,贯仲炭12,血见愁30,荠菜花30,仙鹤草12,旱莲草15,炒龙齿15,陈皮6,竹茹6。14剂。并予精神安慰,放松心情。二周后复诊,尿常规红细胞5-6个/HP,精神可,大便日一行,寐安。上方减贯仲炭,血见愁,荠菜花,仙鹤草,再进14剂。二周后,尿红细胞1-2个/HP,上方加玄参12。随访至今诸症皆安。体会:有部分血尿患者,脾气急躁易怒有之,情绪低落善太息者有之,焦虑不安失寐者有之,女性并伴有月经不调症状。《医学心悟》云:“肝火盛,亦令人尿血”。此类患者选用疏肝、清肝、养肝之法,不失为一种可行的方法。临证治疗需详查病史,心身同治。四、调经法取效患者,女,15岁。2010年1月30日初诊。反复镜下肾性血尿10年。患者母亲代诉自幼年起就发现有镜下血尿,红细胞+。10年中,反复用中药清热解毒、凉血止血的方法治疗,一般维持在RBC 6~8,没有蛋白尿及高血压。08年9月1日,患者月经初潮后,时隔半年月经再次来潮,此后月经周期一直延后经常3~4月一行,且经量很少。09年初起,开始出现反复流鼻血而不止的症状,经五官科检查为:鼻粘膜充血,血管易脆破。五官科予清热泻火、凉血止血的中药治疗。刻下患者,神疲乏力,肢体困重,偶有腰酸、畏寒,体型偏胖,面目浮肿,双下肢不肿,纳可便调,月经已3月未行,偶有少腹胀痛,经常出鼻血,舌淡边有齿印苔薄腻,脉细。尿常规示:RBC3~4,余为阴性。治以祛瘀通经,行气化痰,处方如下:当归12克,川芎6克,桂枝6克,桃仁10克,红花10克,香附12克,川楝子10克、延胡索10克,路路通12克,泽兰12克,泽泻12克,益母草30克,川牛膝12克,石菖蒲12克,远志3克,青礞石30克(先煎),砂仁3克(后下),甘松3克×7帖2月6日复诊,月经未行,面目浮肿明显减轻,精神好转,服药一周内未有鼻出血,尿常规示:RBC2~3。舌脉如前。上方加三棱12克,莪术12克。×14帖二周后,诉月经已至,量少,色红。仍有腰酸、神疲、畏寒,面目浮肿已退,无鼻出血。尿常规示:RBC(-)。舌淡苔薄,脉细。伍入补肾温阳,益气养血数味。随访至今,诸症悉安。体会:此患者先天肾气不足,故从幼儿起就出现镜下血尿,因有长期服用清热解毒、凉血止血的中药,虽使血尿得以控制,但是苦寒之品容易损伤肾阳,凉血之药容易止血留瘀,患者在13岁月经初潮后,月经周期经常延后甚至半年一行,其病机既有肾气不充,但更与寒凝胞宫,冲任瘀阻有关。由于胞脉瘀阻,经血不能如期而下,故上逆为鼻衄。先以活血通经,理气化痰,经来则邪有出路,继以培补收功。此患者诊治中,虽用大量活血破瘀及温阳豁痰之药,但其血尿并没有加重,且鼻衄也为复发,说明从全身整体调其阴阳,先通地道,再补肾阳的方法有助从根本上治疗其血尿病症。 肾性血尿病,由于病因病机的错综复杂,尚因年龄、性别、性格及职业家庭背景等不同,治疗方法也各有不相同。随上述几例外,尚有因通过治疗慢性过敏性鼻炎、慢性胃炎及胆囊炎等疾病后获愈者,临证治疗时也是九曲十八弯。若遇久治难效的病患,临证定要详查病史,辨证要细细入扣,处方要细致谨慎。因此,在一定程度上,血尿的治疗是更能体现中医学“整体观”和“辨证论治”思想的。诚然,目前实际临床上辨病论治也是中医临证不可或缺的方法之一,也应随着科学的进步加以吸收发展。[基金项目]上海市教育委员会E-研究院建设计划项目资助,项目编号:E03008。上海市教委高校创新团队项目资助。
以往认为豆类食品可升高血尿酸水平,诱发痛风急性发作。但事实并非如此。国外的大规模研究已表明,豆类对血尿酸水平无影响,且豆制品包括豆浆、豆腐等可降低血尿酸水平及痛风的发病率。红灯食物:动物内脏要忌口动物内脏是所有食物中嘌呤含量最高的一类,吃一顿就可导致患者血尿酸水平突然增高,从而诱发痛风急性发作。此外,动物内脏中含有大量胆固醇,经常进食可导致高胆固醇血症,因此痛风合并高胆固醇血症、心血管疾病的患者更应忌食。黄灯食物:红肉、果糖要少吃猪肉、牛肉、羊肉、鹿肉、兔肉等被称为“红肉”。国外一系列研究表明,红肉摄入越多,血尿酸水平升高越显著,痛风的发病率越高,且会导致心血管的疾病发生率明显增加,尤其是冠心病,而痛风患者是冠心病的好发人群,因此,痛风患者应限制红肉的摄入。另外,痛风患者应少吃含果糖成分高的水果。水果是一柄双刃剑。一方面,水果可以碱化尿液,促进尿酸排泄,且水果中丰富的维生素对机体有益。但另一方面,水果中所含的果糖可升高血尿酸水平,增加血清胰岛素的水平以及减低机体对胰岛素的敏感性,从而导致痛风及代谢综合征的发病率增加。痛风患者应注意挑选含果糖成分较低的水果,如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、樱桃、菠萝、桃子、李子、橄榄等;少吃苹果、无花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅、石榴等含果糖成分较高的水果。“经常有患者很困惑:西瓜、草莓这类水果口感很甜,为什么却属于低糖水果?”甜的口感和含糖量不能完全画等号。此外,患者最好直接食用新鲜水果,而不是鲜榨果汁,更不要买瓶装果汁,因为所含果糖比较高。绿灯食物:蔬菜禽蛋适量吃相对海鲜及红肉,家禽及蛋类中嘌呤含量有限,对于血尿酸水平的影响较少,因此推荐痛风患者优先选择家禽及蛋类作为动物蛋白的主要来源。当然,禽类皮下组织中脂肪含量丰富,不建议患者过多摄入油炸、带皮的禽类食品。部分老年人可能对吃鸡蛋黄心存疑虑,怕引起胆固醇增高而导致动脉粥样硬化。最新研究发现,鸡蛋富含卵磷脂,会使胆固醇和脂肪的颗粒变小,并使之保持悬浮状态,从而阻止胆固醇和脂肪在血管壁的沉积。因此,科学家们认为,对胆固醇正常的老年人,每天吃2个鸡蛋,其100毫升血液中的胆固醇最高增加2毫克,不会造成血管硬化。“以往认为豆类食品可升高血尿酸水平,诱发痛风急性发作。但事实并非如此。”莫颖倩说,国外的大规模研究已表明,豆类对血尿酸水平无影响,且豆制品包括豆浆、豆腐等可降低血尿酸水平及痛风的发病率。虽然豆类中的嘌呤成分被人体吸收后,可能增加血尿酸水平,但它同时可显著促进肾脏尿酸排泄,此消彼长,最终,豆类并不增加血尿酸水平。另外,豆类在加工成豆制品的过程中会导致大部分嘌呤丢失,而降尿酸作用不受影响,因此豆制品不会诱发痛风发作。“以往认为,香菇、菠菜、韭菜、大叶青菜、青椒等嘌呤含量较多,部分医生可能建议痛风患者少吃。”莫颖倩说,然而,国外专门针对这些食品进行了包括数万人的研究,结果表明进食这些嘌呤含量丰富的蔬菜并不增加患者痛风发作的风险,以及人群中痛风的发病率。此外,这类蔬菜中还含有许多对人体健康有益的元素,如矿物质、维生素、纤维素等,因此鼓励痛风患者多吃蔬菜。
摘要:本文分析了运用大方复治法治疗治疗泌尿系统结石的合理性及可行性,从“浊”与“辨病”组方出发,提出新的治疗思路和组方,根据该理论予以用药施治,取得了较好的临床疗效,与同道共享交流。关键词:大方;浊;泌尿系统结石;中药大方的含义有二,一指药味多的方剂,“君一臣三佐九制之大也”,根据历代的演化及医家经验, 现一般指15味以上药物组成的方剂,而以20味左右具有代表性。其二,指药量大的方剂,“远而奇偶,制大其服也”。[1]一般大方治病大多运用于急、重、疑难的复杂病证。曹仁伯曰: “每遇病机丛杂,治此碍彼,他人莫能措手者,必细意研求,或于一方中变化而损益之,或合数方为一方而融贯之。”大方在治法上的主要表现之一是多法兼备,裘沛然教授指出:“兼备法并不是一个杂凑的方法,其处方既寓有巧思,而配伍又极其精密, 这是中医处方学上一个造诣很深的境界。”一、泌尿系结石病情复杂,缠绵难愈,大方复治是提高泌尿系结石疗效的可行之法现今,随着人们物质生活水平日益提高,饮食摄入丰富而缺少节制,各类疾病多发,其中,泌尿系统结石也逐渐成为了常见病。该类患者平素虽无明显症状,有些偶有腰部不适,然而随着疾病的进展,往往会伴有肾盂积水,炎症,甚者引发肾绞痛,其痛楚剧烈、不时而发,给患者带来极大的痛苦。临床上现有的治疗方法有体外碎石、手术去石、药物排石等,前两者均有一定的适应症和副作用[2],后者虽然副反应较小,但各种药物普遍疗程较长、疗效也不够令人满意。泌尿系结石属中医“淋证”范畴, 淋证亦名淋沥、五淋, 根据其临床表现又分为热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋、劳淋及冷淋等。然其病程日久,病机错综复杂, 复因治不得法, 病情多变, 疾病发展过程中常出现寒热错杂、虚实夹杂、兼夹证多等特点, 虚实寒热夹杂、证候多变,缠绵难愈。目前认为的泌尿系统结石证型无外乎虚实两大类,实者多为湿热蕴结、瘀血阻滞等,虚者多为肾虚[3],也有虚实夹杂者。各家用药有的以清利湿热为主,有的以活血祛瘀为主,然而各种对症药物疗效往往与预期有所差距,总体有效率很高,但治愈率往往偏低,其改善症状有余,消减结石不足,继而尚未消除的结石今后可能再次引发新的病症。这里有一个关键因素,即泌尿系统结石是一种有形之邪,相较其它疾病更为特殊,虽然是由湿、热、淤等邪转化促成,但结石产生时已不同于普通的内邪,形成的结石要再消散,非常理可尽治。所以笔者认为不妨从辨病的角度出发,现代医学研究发现,泌尿系统结石成分主要涵盖草酸钙、磷酸钙、尿酸盐等,其中草酸钙结石占比可达86.9%,大多结石又以混合结石为主[4],在尿石形成过程中, 尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态、抑制晶体形成物质不足和核基质的存在是3个主要因素,在结石形成过程中具有十分重要的作用[5],《诸病源候论·淋病诸候》:石淋者, 淋而出石也。肾主水, 水结则化为石, 故肾客砂石,《本草述》:石淋等症,讵知其种种所患,皆本于湿土之气不能运化,而又有火以合之,乃结聚于水道有如是耳。所以,泌尿系统结石并非简单的热邪煎灼尿液而成,而是要有个前提——尿“浊”,尿中先有“浊”邪,其或遇气滞、或遇血瘀、或遇湿热、或因虚劳,皆可凝积为石。由此可见,要更彻底的治疗泌尿系统结石不能单靠常规的对症,还需要依据疾病的病因和状态进行辨病治疗,借用现代医学“改善内环境”的方法,多角度综合用药,以达到更好的疗效。二、从“浊”论治,运用大方治疗泌尿系结石笔者根据日常诊治过程中泌尿系统结石患者的实际情况,结合临床用药效验,探索疗效欠佳的原因,提出了从“浊”论治,运用大方治疗泌尿系统结石的观点,并在临床取得了较好的治疗效果。笔者根据以上理论依据,自拟消浊化石汤,方由党参、黄芪、白术、茯苓、金钱草、海金沙、生鸡金、茵陈、虎杖、土茯苓、知母、黄柏、粉萆薢、萹蓄、瞿麦、留行子、怀牛膝、丹皮、蒲公英、制香附共二十味药物组成。其中,用党参、黄芪、白术补气益气,《内经·素问遗篇刺法论》:邪之所凑,其气必虚,故首当扶正以助气机。其次,主用“三金”消石,金钱草清利湿热,通淋,具有抗炎、松弛平滑肌作用,现代研究发现其多糖成分对尿路结石主要成分——草酸钙的结晶有抑制作用[6];海金沙利水通淋,《本草经疏》:甘寒淡渗之药,故主通利小肠,淡能利窍,现代研究发现其能促进输尿管蠕动,具有排石作用[7],此外还有抑菌、抗炎、镇痛作用;鸡内金通淋化石,《医学衷中参西录》:鸡内金,鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化,其善化瘀积可知。辅用茯苓、茵陈、虎杖、土茯苓、知母、黄柏、萹蓄清利下焦湿热,各药偏重又有所不同,茯苓淡渗利湿;茵陈去滞、虎杖祛瘀;土茯苓善解毒利湿,《本草正义》:利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒;知母清热、黄柏解毒燥湿;萹蓄利尿治五淋。瞿麦、留行子、怀牛膝、丹皮利湿活血散瘀;蒲公英清热解毒消肿散结,利尿通淋;粉萆薢分清泌浊;制香附通行下焦之气、止痛。多药同用,相得益彰,共凑益气、清热、利湿、活血、解毒之功效,使混沌下焦清浊分明、郁结之邪分而散之。三、大方治疗获验的案例验案1:2013年11月16日初诊,右肾结石。邵右,上海人,年届半百,经水渐枯,潮热盗汗。一年来,夜尿增多,伴腰膝酸软。多梦,大便二日一行,舌红边有齿印,苔薄黄,两脉沉弦。查尿常规示:红细胞(3-5)/HP,白细胞(0-2)/HP。B超示:右肾结石3mm。无糖尿病、高血压、甲状腺等疾患。予拟消浊化石汤加二仙汤,处方如下:党参10、生黄芪15、生白术12、云茯苓30、金钱草30、海金沙(包)12、生鸡金12茵陈15、虎杖12、土茯苓15、知母12黄柏9、粉萆薢12、萹蓄12、瞿麦12留行子15、怀牛膝15、丹皮9、蒲公英30制香附12、仙灵脾12、仙茅12、糯稻根30蛇舌草30、生谷芽15。 14剂。二诊:腰酸减,盗汗减,夜寐安,夜尿2次,大便一日二行,舌红边有齿印,苔薄黄,两脉沉弦。查尿常规示:红细胞(5-6)/HP,白细胞(-)/HP。予前方加煅龙牡(各)30,14剂。三诊:诸症如前,查尿常规示:红细胞(+)/HP,白细胞(-)/HP。前方改金钱草50,加白茅根15。28剂。四诊:大便一日三行,余症安。减虎杖12。28剂。五诊:查尿常规示:红细胞(0-2)/HP,白细胞(0-2)/HP。B超示:正常,双肾未见结石。予萆解分清丸、左归丸善后。按:泌系尿结石病本在肾,邪实又涉及湿浊、瘀血、湿热等诸多因素, 呈现虚实夹杂、寒热互见之候。临证时当攻补兼施, 既补脾肾又要泻湿浊。遣方用药要考虑好各种矛盾, 只有用大方治病。同时,主要矛盾的药物剂量要足,可达到攻坚补虚的作用,同时,中病即止,免伤正气。拟消浊化石汤加调经验案2:初诊2014年1月11日,右肾、输尿管积水。杜右,上海人,青春年少。一周前忽觉右肾酸胀疼痛,予上海某三甲医院急诊,CT示右肾及输尿管积水,未见结石,予解痉止痛后缓解,现求治中医。刻下,腰部偶见酸胀,经前尤甚。诉长期以来为痛经所困,经前疼痛,伴经水血块,量正常,色偏暗(未次月经2013年12月22日)。余症均安。舌淡红苔净,脉沉细。拟拟消浊化石汤合调经之法,方药如下:党参9、生黄芪9、生白术10、云茯苓15、金钱草30、海金沙(包)12、生鸡金12茵陈10、虎杖10、土茯苓10、知母9黄柏6、粉萆薢10、萹蓄12、瞿麦12留行子15、怀牛膝15、丹皮9、蒲公英15制香附12、泽兰12、三棱12、莪术12、白芍药30生谷芽15。 7剂。二诊:药后月经提前5日,量偏多,伴大量血块,痛经减,余症安。予前方去三棱、莪术,加仙灵脾12,仙茅12,改去茯苓30,金钱草50,14剂。三诊:药后症平,予前方去仙灵脾、仙茅,加莪术12,当归12,7剂。四诊:症平,予前方去莪术12,加川甲粉1(分冲)。7剂。五诊:症平,经水如常,伴少量血块。上方续进14剂。六诊:B超示,右肾及输尿管未见积水。予桃红四汤合四君子汤加金钱草善后。按:泌尿系积水,必有所因,有结石、肿瘤、结核、炎症、畸形等,年轻之人以结石为多。本症影像虽未见结石,排除其他疾患后,仍以结石论治。女子所患,经水是否正常,可以提示病之所因。本症经期佐以活血能利,余期予以补肾养血,标本兼治,大方治病虽庞杂而有精细,终以获验。四、结语泌尿系统结石病因复杂,病情多变。诚然,抓住主要矛盾,辨证精当,药少而愈是最为理想的。但临床实际往往不为人所愿,因此,大方治病可以提供另一种治疗思路,可供借鉴。当然,大方并不是杂乱无章,也当辨证准确,组方严谨,配伍合理。并通过药物剂量的多少,对疾病主要矛盾的认识,综合调治,有利于提高临床疗效。上述一得,与同道交流。
糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)重要的慢性并发症之一。由糖尿病引起的肾小球高灌注、高滤过,导致肾小球基底膜增厚,系膜扩张以及胞外基质增生,临床逐步表现为大量的蛋白尿、高血压、高血脂、水肿,并渐进性地、不可逆地出现肾功能损害。现代医学虽然在控制血糖、血压、血脂等方面具有明显的优势,但在控制蛋白尿、综合改善患者症状、生活质量及延缓肾功能损害等方面,中医中药仍具有一定优势。虽然历代医家对本病的病因病机、理法方药均形成了系统的诊断和治疗体系,据此引经据典固能有所收益。但目前问题的关键是,随着社会饮食结构和生活习惯的改变、现代医学治疗的介入、病程的不断延长,如何真实有效反应目前临床患者的表现,即时总结临床治疗经验,以切实提高临床疗效,是我们需要认真思考的问题。兹就我们论治糖尿病肾病谈几点体会,与同道共勉。一、糖尿病肾病虽无“口渴”症状仍因归属“消渴”鉴于糖尿病患者“口渴”的临床表现,历代医家对糖尿病归属“消渴”证基本没有异议。早在《素问·奇病论》即云:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”据此“三消”论治沿用至今,未越其藩篱。随着医学的进展,由于患者血糖的良好控制,表现为“口渴”“消食”“多尿”症状的患者已大为减少。特别是糖尿病肾病,目前临床就诊主诉以“疲劳、腰酸、泡沫尿、水肿、眩晕”等为主,似不能归属于“消渴”范畴。近代医家为体现本病从“消渴”而来,仍较多从“消渴”定义。如赵氏[1]承吕仁和教授思想认为临床期以水肿为主证者,可诊断为“消渴病·水肿”,而DN肾功能不全者,则相当于中医“消渴病·肾劳”,DN晚期肾衰尿毒症者,则为“消渴病·关格”。这对本病病名渊源的认识具有重要意义。由于中医学不擅长病因和原发病的认识,这种在现代医学基础上发展而来的“辨证”和“辨病”结合的观念对中医临床疗效的提高会有所帮助。如“干燥综合症肾损害”,其临床亦表现为“口渴、多饮、多尿、蛋白尿”,如果从传统中医学出发,诊断为“消渴”亦不为过,但这样的诊断会为后续治疗带来致命打击。2.糖尿病肾病归属“消渴”之“尿浊、水肿、肾劳”根据病位、病机及症状之不同,消渴病又有消渴、消中、肾消三消证之称谓,即消渴属肺燥名上消,消中属胃热名中消,肾消属肾虚名下消。由此,很多临床治疗也基于上述“三消”的思想。临床上糖尿病肾病虽然由糖尿病发展而来,但目前无论从临床症状还是疾病的发展变化,“三消”特征表现均不明显。明代赵献可《医贯·消渴论》曰:“……故治消渴之法,无分上中下,先治肾为急”。清代陈士铎《石室秘录》“消渴之证虽分上、中、下,而肾虚以致渴无不同也,故治消渴之法,以治肾为主,不必问其上、中、下三消也”。可见五版教材对“消渴”的三消治疗思想是值得商榷的。根据糖尿病肾病的临床表现(从微量蛋白尿,到大量蛋白尿,到水肿,到肾功能不全),我们认为糖尿病肾病归属“消渴”之“尿浊、水肿、肾劳”:①早期:归属“消渴·尿浊”,患者以泡沫尿表现为主,不伴水肿或轻微水肿,即临床上的微量白蛋白和大量蛋白尿期;②中期:归属“消渴·水肿”,患者以蛋白尿伴明显水肿为主,临床上以低蛋白血症期;③晚期:归属“消渴·肾劳”,肾功能不全期。上述思想是基于临床认识,比“三消”更能体现糖尿病肾病的病变规律和治疗原则。3.脾肾两虚是糖尿病肾病病机的关键对于糖尿病肾病的病机,认识不同,观点多有不一。较多的观点认为[2]分型辨证治疗是长期临床实践中总结出的比较符合本病发生发展规律的辨证论治方案,早期病变多以气阴两虚为主,中期病机为阴损及阳,脾肾阳虚。晚期病机为五脏虚衰,痰湿瘀浊内停。从临床来看,对糖尿病肾病的病机应抓住主要矛盾、执简驭繁,不管早中晚期,脾肾两虚是关键。脾主运化,水谷精微需肾中阳气的温煦,而肾中精气亦赖后天水谷精微的不断补充与化生,脾肾两脏互滋互养,相互为用。脾虚统摄失司,脾不升清,精微下泻,则见尿浊;肾气虚衰,不能蒸化水液,水液储留,发为尿少,浮肿;脾肾不足,长期失养,发为肾劳。[3]故脾肾虚损是糖尿病肾病发病和病机演变的关键环节,因此临床健脾补肾是治疗的基本原则,药如黄芪、党参、白术、山药、米仁、生地、萸肉、枸杞子、黄精、女贞子、旱莲草、复盆子、金樱子、菟丝子等。至于各期滋阴、温阳、益气和养血分寸的把握,则取决于个人用药对药味、药量的体会和功力了。4.瘀血贯穿糖尿病肾病的始终虽然,对糖尿病肾病邪实有痰、瘀、浊毒等的认识,但从长期临床辨证和治疗疗效来看,瘀血是最能为广大医家接受的。瘀血不仅是糖尿病肾病的主要病理基础,而且贯穿糖尿病肾病的始终。血瘀致渴的观点在《黄帝内经》中已被提出,“血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。近代《血证论》一书提出“瘀血在里则渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以为渴”,从而进一步阐述并明确了血瘀致渴的理论。临床上,虽然有时糖尿病患者并无瘀血症可辨,但不同阶段的糖尿病肾病患者都有血液流变学异常及微循环的障碍,其轻重程度常随病情的加重而表现的明显。因此,血瘀一直贯穿糖尿病肾病发生、发展的全过程。5.随着糖尿病肾病的病情进展,治疗应分活血、逐瘀和消癥糖尿病肾病病程冗长,“久病入络”,气滞血瘀,“久病多瘀”。瘀阻肾络,精气不能畅流,常使蛋白尿和水肿顽固难消。随着病情的不断进展,针对瘀血的治疗是有所不同的。尿浊期(早期),当以活血养血为主,以调畅气血、疏通脉络,药如丹参、川芎、赤芍、当归、红花、扦扦活、泽兰、马鞭草等。水肿期(中期),当以逐瘀利水,药如益母草、大黄、地龙、桃仁、三棱、莪术、泽兰等。肾劳期(晚期),当以消癥、破血散结,药如积雪草、大黄、三棱、莪术、川甲、水蛭等。典型病例总结。诚然,临床上糖尿病肾病的治疗是一个比较复杂而棘手的问题,特别是中晚期大蛋白尿后,更是对医生医术的考验。由于每位医者个人经验、对疾病的认识、用药习惯、患者体质和依从性的不同,疗效会有很大的差异。在此,提出一点临床认识,抛砖引玉,目的是不断提高临床疗效,欢迎批评指正。
《科学生活》:杨医生,您好!您可以向我们的读者通俗地介绍一下膜性肾病吗?发病率又是否和年龄性别有关呢?杨医生:膜性肾病是一个病理诊断,病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚。膜性肾病的主要的表现可能是一个肾病综合征的表现——大量的蛋白尿、水肿、低蛋白血症等等。西医对膜性肾病的治疗效果并不理想,中医对这个疾病的治疗也有所探讨,且治疗效果尚佳。本疾病的发病人群以成年人为主,40~50岁年龄段为主。约10%~20%的病人会自行缓解;约40%~60%的人会持续进展,在10~15年的时间内进展为尿毒症,这部分的人需要治疗。西医的治疗方法为一般根据蛋白尿情况选用不同的激素和免疫抑制剂等方案治疗。近几年,我们接诊的膜性肾病病人越来越多,一方面是因为发病率和肾穿率越来越高,另一方面也是中医治疗膜性肾病具有一定的优势,能有效弥补和解决一些西医治疗过程中的不足和副作用。《科学生活》:膜性肾病有哪些发病原因?杨医生:膜性肾病分为原发性和继发性,排除继发性即为原发性膜性肾病。膜性肾病是成人原发性肾病综合征的常见病理类型。继发性膜性肾病其中病因依次为:1.自身免疫性疾病,如常见的狼疮性肾炎、类风湿关节炎、Grave's病、混合型结缔组织病、干燥综合征、银屑病等;2.感染,如常见乙型病毒性肝炎,其次为丙型肝炎、梅毒等;3.肿瘤,如消化系统、呼吸系统、血液系统肿瘤等;4.药物,如常见的金制剂、汞、D-青霉胺等。儿童原发性膜性肾病的发病率较低,且大多为继发性膜性肾病,最常见于乙型肝炎病毒相关性肾炎。《科学生活》:膜性肾病有哪些不适症状?可否自我发现?杨医生:继发性膜性肾病刚开始的症状是人比较乏力,腰酸背痛疲劳,有高血压的患者会感觉到头晕,脖子不舒服,血检报告中一般以蛋白尿为主要的症状,其次就是眼睑和双下肢的浮肿,和心衰的水肿有一定的区别。血检中会出现低蛋白情况,血脂也会有一定的波动。患者自己并不能凭借着这些症状就认为自己是膜性肾病患者,必须进一步的进行穿刺来确诊具体疾病。一般有慢性疾病的患者,我们建议其每2周-1个月检查一次尿常规;健康人群,我们建议其每半年或一年检查一下尿常规,这有利于疾病的早期发现。《科学生活》:网上盛传的膜性肾病“30%自愈,30%蛋白尿但肾功能正常,30%肾衰,10%引起并发症甚至致命”是不是正确的说法?各自的复发可能又是多少呢?杨医生:这个说法基本是正确的。10%~20%的人会随着原发疾病的控制和好转,自身机体免疫的改善,膜性肾病会自行缓解。还有一部分人长期伴有蛋白尿,我认为这也是由于其蛋白尿中的蛋白含量并不多,比如1~2克,在这样的情况下,他可以长期有蛋白尿而肾功能也大致是正常的。但还是有一种情况,他蛋白尿中的大量蛋白尿(6克以上),甚至十几克,或者是伴有一些感染、血压高、血糖不正常等,都会使其在10~15年内进展为尿毒症。还有一些并发症如感染、血栓、肿瘤等,会导致其他疾病。《科学生活》:杨医生,中医是如何治疗膜性肾病的?杨医生:诊断明确是最重要的。进行膜性肾病的治疗,先要排除其他疾病原因,如肿瘤、乙肝、感染、狼疮等,然后根据其蛋白尿的程度进行西医的免疫制剂和/或激素治疗。但在西医治疗的同时,如果治疗效果不理想,或者副作用或并发症较多等,如蛋白尿持续不退,那么我们建议病人进行中医的治疗。 目前从临床的大规模的双盲对照等试验中,我们发现中医药对一些蛋白尿持续不减、精神萎靡不振、水肿不适、睡眠不佳、激素副反应强烈的患者有很好的效果,可以有效控制其蛋白尿,保护肾功能,并有效改善其生活质量等。同时膜性肾病的治疗不要一味要求快。从中医治疗情况来看,我认为膜性肾病一般分早期、中期、晚期来治疗。早期膜性肾炎,中医以清热解毒、益气活血的方法为主;中晚期膜性肾炎,以健脾补肾、益气活血为主。一般要1~2周随访一次,一般在辨证准确的情况下不要频繁更换处方,通常三个月到一年的病情会有所改善。《科学生活》:杨医生,有些患者乱服、误服中药导致了草药肾,这是不是说明中医治疗疾病的弊端呢?是不是中药有很多副作用呢?杨医生:就我院来说,我们治疗肾病的原则是在诊断明确的基础上,对中医擅长的疾病进行治疗,而不是盲目地、一味地以中医药治疗肾病。所以不能认为中西医哪个更适合治疗、更有优势,而是要看哪种治疗方法能更好地治疗疾病,比如治疗蛋白尿、血尿、慢性肾功能不全等方面,中医就有着很好的疗效,所以中西医还是要积极配合给病人带来福音。以往我们认为中药是没有副作用的,其实这个讲法现在看来是错的。最早被大量报道的副作用就是中草药肾病。其实《本草纲目》就已经把中药分为上品、中品、下品,认为中药没有副作用是一个错误的认识。再加上中药的种植、农药的使用、重金属超标、霉变等问题,需要我们引起重视,不要滥服中药。《科学生活》:在中医看来,膜性肾病病人平时如何调理?可以运动吗?杨医生:肾脏病人的责任一半在患者,一半在医生,患者必须要注意生活习惯,否则任何有效的治疗都会事倍功增。继发性膜性肾病患者要忌辛辣刺激,海鲜也要少吃,平时还是以清淡为主。对于肾功能不好的患者,大概来说,一天一杯牛奶一个鸡蛋的蛋白量。生病时要积极就医。膜性肾病的病人有大量的蛋白尿,血黏度会很高,所以适当的运动,如散步、慢走,对膜性肾病的治疗及身体恢复是有帮助的。
麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》,原文为“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。该方有解表、散寒、利湿之功,用于治疗风寒表邪未散、湿热蕴郁而致的黄疸。本方组合严谨、配伍精当,采取内治湿热、外散表邪,使表里证分途而解,各个击破。急慢性肾炎、肾病综合症等肾脏病归于中医学“水肿”“关格”“隆闭”“虚劳”“风水”“尿浊”“尿血”等范畴,而水肿是慢性肾脏疾病最常见的症状之一。《金匮要略》中讲到“风水相搏,身体弥肿,汗出乃愈”,说明用宣肺发汗之法可治疗水肿之疾,与慢性肾脏病的病因病机不谋而合。近年来,我们运用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗各类慢性肾脏病,屡有获验,抛砖引玉,与同道共享。1 治疗IgA肾病病例1 杜某,男,30岁。初诊日期:2012年10月17日。患者IgA确诊6年,长期蛋白尿、血尿,24 h蛋白定量小于1克,无高血压,偶见晨起眼睑水肿。间断性服用肾炎康复片。近二周,因上感后,自觉泡沫尿增多、疲劳、眼睑浮肿,查24 h蛋白定量1.53克,遂来院就诊。刻诊:咳嗽、咯少量黄色痰,咽痛;疲劳乏力;自觉晨起眼睑水肿,午后缓解;余症平,舌红苔薄黄,脉弦滑。查血压125/70 mmHg。辨证:太阳伤寒证。治法:宣肺止咳,清热化痰;方以三拗汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。处方:水炙麻黄15 g,杏仁12 g,生甘草3 g,姜半夏12 g,陈皮9 g,茯苓15 g,紫菀12 g,冬花12 g,牛蒡子9 g,连翘9 g,赤小豆18 g,生谷芽15 g。早晚各服。二诊(10月24日):咳止,尿常规示,尿蛋白(±)、红细胞(+),舌红苔净,脉小弦。予参芪地黄汤加蚕茧壳9 g,玉米须15 g,荆价炭12 g,小蓟草12 g,茜草炭12 g,黄芩12 g,河白草15 g。三诊(11月7日):尿蛋白(+),红细胞(+);疲劳,眼睑肿;舌红苔薄黄、脉小弦。予参苓白术散加蚕茧壳9 g,玉米须15 g,荆价炭12 g,小蓟草12 g,茜草炭12 g,黄芩12 g,河白草15 g。四诊(11月21日):尿蛋白(+),红细胞(++)。方以首诊方参苓白术散合麻黄连翘赤小豆汤出入。五诊(12月5日):尿蛋白(-),红细胞(3-5)/HP。自诉无不适。舌红苔净,脉弦滑。遂长期以本方调理,随访至今24 h蛋白定量均正常。按 IgA肾病有人称之为“咽痛性肾炎”,很多人都有上呼吸道长期反复感染有关。常规治疗中,感染期清热疏风,稳定期健脾补肾。本例由于外感使用清热疏风后,予健脾补肾,但疗效欠佳。后在缓解期使用麻黄连翘赤小豆汤得以稳定。蛋白尿与中医学所谓的“精气”“清气”“精微”概念类似。本例患者之所以出现蛋白尿,多与肾虚有关。肾虚加之感受风邪,形成蛋白尿。风邪外袭,且由外感风邪引发的慢性肾病反复表现为蛋白尿的重复出现,表现为尿中有大量泡沫,此为风邪鼓荡的典型表现。即叶天士所谓“风能流动鼓荡”。亦有表现原来尿常规正常者出现尿潜血。《诸病源候论·小便血候》有:“风邪客于少阴则尿血”之说。血尿的产生亦与风邪有关,风邪内入,穿透肾膜、血络,膜络受损而开泄,则有血液外渗,发为尿血。风邪在慢性肾炎血尿的产生中具有重要作用[9]。由此可见,无论是慢性肾炎的水肿或蛋白尿、血尿均需从风论治。麻黄连翘赤小豆汤不仅用于肾炎初起的水肿,即使对于无水肿的慢性肾炎因外感反复者,投以此方有力挽狂澜之效,究其原因,实为该方剂乃祛风之良药。中医理论认为咽喉为肾之连姻,咽喉为关隘,易犯外邪,少阴肾脉循咽喉、挟舌本,外邪入侵或从呼吸道而入,盘踞于咽喉,郁结不散、化生瘀毒;毒随少阴经脉下犯肾之膜原、血络,致病情加重,难以缓解;肾气受损、卫外不固,致病情发展、缠绵,形成咽喉与肾的恶性循环。麻黄连翘赤小豆汤寓发汗解表、宣肺清热、祛风利水之意于一体。2 治疗过敏性紫癜性肾炎病例2 徐某,女,18岁。初诊日期:2013年3月8日。患者于两年前不明原因出现过敏性紫癜,经抗过敏治疗后稳定。半年前,因上感后再次出现紫癜,并伴有泡沫尿。查24 h蛋白定量0.83克,肝肾功能正常。肾穿示局灶节段性肾炎,服用中药治疗,由于蛋白尿长期在0.5~1克之间,并出现月经不调,遂来就诊。诉有经水延后,经量减少,偶有胃脘不适。观前医以凉血清热剂,虽暂获小效,终非长治久安之法。观脸色白光白、声低气微,小便色白、大便稀溏,舌淡苔白、脉沉细。辨证:脾虚不运。治法:健脾和胃。处方参苓白术散加生谷芽15 g。早晚各服。二诊(3月15日):尿蛋白(+),红细胞(++)。诉本次中药色香味俱佳,愿意继续服药,下周经水将至。舌淡苔薄白,脉沉细。上方加制香附12 g,当归12 g,红花6 g。三诊(3月29日):尿常规,尿蛋白(++),红细胞(+);诉经水如期而到、量可、色正常;舌淡苔净脉沉细。方拟参茯白术散加水炙麻黄12g、连翘9 g、赤小豆18 g、蚕茧壳9 g、玉米须15 g、当归12 g、制香附12 g、生谷芽15 g。四诊(4月12日):尿蛋白(-),红细胞(+);无特殊不适,舌淡苔净,脉细滑。前方加丹皮9 g、砂仁3 g。五诊(4月26日):尿蛋白(-),红细胞(5-7)/HP。原方续进。六诊(5月10日):24 h蛋白定量0.05 g。随访至今一年稳定。按 过敏性紫癜为一种较常见的免疫性疾病,以学龄前及学龄儿童为多见,但也可见于成人。《外科正宗》有“葡萄疫”的描述:“葡萄疫”其患生于小儿,感于四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点、色若葡萄。本病属发斑范畴,治疗多以清热解毒、凉血止血之法,选犀角地黄汤、化斑汤之类,临床虽有小效,但长期服用中健失和,经水延期。故此类病患可以参苓白术散等方剂健脾和胃,一则立其后天,稳定病情,二则可使患者服药后胃脘和顺,依从性增加。同时,笔者认为,根据本病病位斑发于皮肤、多一夜之间而发、斑发初起有痒感等的表现,均与“风邪”的特征非常相似。故以麻黄连翘赤小豆汤加减治疗本病,常获佳效,况且不会因太过寒凉影响中焦运化及妇女月经,疗效稳定。3 结语历代医家对于麻黄连翘赤小豆汤的组方理解,见解不一。多数医家认为是麻黄汤的变方,如清代柯韵柏说:“此汤为麻黄汤之变剂也。”樊荣强[1]认为,本方是麻黄汤与越婢汤合方的加减。陈明[2]认为,麻黄连翘赤小豆汤是麻杏石甘汤的一个变方,麻黄连翘赤小豆汤治肺热,只不过所治为湿热。方中以麻黄开郁宣肺,使邪从表而解;配合连翘、赤小豆清热利湿;桑白皮清热利水、宣达肺气,所谓“提壶揭盖”,使湿热之邪从小便而解;生姜、大枣顾护胃气,使脾土健旺,制水有主。全方合用,共奏宣表散邪、清热利水之功。麻黄连翘赤小豆汤临床广泛用于多种常见肾脏病。此方虽为《伤寒论》治疗湿热黄疸证的经典方,但时至今日,更多被用于急慢性肾脏病的治疗,用于延缓慢性肾病的病情进展。如肾炎水肿[3]、急性肾炎[4]、肾病综合征[5]、过敏性紫癜以及紫癜肾[6]、急性肾盂肾炎[7]、狼疮肾[8]、慢性肾炎大量激素后合并皮肤感染[9]、肝肾综合征[10] 等。其作用可能与其中的麻黄抗炎、改善患者的免疫功能等相关[11]。当然,其抗炎机理、免疫抑制等相关机理有待临床、动物实验进一步的深入探讨。
摘要:心肾不交是导致睡眠障碍的主要原因,历代名家医案对此有精彩的阐述,从理论渊源上可追溯到伤寒金匮。对心肾不交型睡眠障碍的治疗,历代名医提倡用交通心肾的方法,具体来说主要是滋阴降火,坎离交媾,视具体情况可加温补肾阳,调畅气机,重镇安神,平肝潜阳,和胃降逆之类药物。 关键词:心肾不交,失眠,中医,医案现代医学对睡眠障碍仍然缺乏足够的认识,很多解释也都停留在假说阶段,对失眠的定义仍然停留在主观元素方面,有学者[1]将失眠症定义为:“临床上通常指较长时间内尽管有充分的睡眠条件和环境,却存在对睡眠时间和质量不满足,并影响到白天社会功能的一种主观体验。包括入睡困难、连续睡眠维持障碍、早醒、醒后难以入睡等。”并对失眠症进行了细致的分类,共包括 10 个亚型 :适应性失眠、心因性失眠、异相失眠、特发性失眠、睡眠卫生不良、精神障碍导致的失眠、药物或物质导致的失眠、医源性失眠、未分类失眠和生理性失眠。[2]然而过多的分型也从一个侧面反映了失眠问题本身的复杂性,显然从解剖意义上的病理分析角度很难对失眠有一个清楚的描述,治疗上更缺乏有效而持久的疗效。睡眠障碍在中医的历代文献中,归属“不寐、梦魇、游魂”等,但主要以“不寐”为主。对于睡眠的发生过程,中医认为是“阳入于阴”、“阳潜藏”的表现,当阴阳平衡机制失灵,则会产生不寐。上述理论在“心肾不交”中得到了广泛而深入的探讨和实践。一、心肾不交是导致不寐的主原因之一在人体的脏腑中,心与肾是一对典型的“阴阳”,而中医的心又是主管思维意识的,这样不寐等问题的脏腑定位就多在于心与肾。肾为水脏,而心为火脏,肾属阴而心属阳;在易经八卦中,水为坎,火为离,上离下坎就形成既济卦,该卦的意思是水火相济,“刚柔正而位当也”,水升而火降,就是心肾相交的自洽圆融状态,睡眠的质量比较高,阳的本质是兴奋的,向上的,如何能降?阴的本质是抑制的,向下的,而又如何能升?按照八卦的“爻”,坎卦的卦象是一阳陷二阴,故水中有真阳,而离卦的卦象是一阴陷二阳,故火中有真阴,这样就解决了水火的升降问题。临床上虽然心肾不交的表现多种多样,但最典型的表现是睡眠障碍,即不寐,从历代名医的论述也说明了这一点。《临证指南医案·不寐》曰“不寐之故, 虽非一种,总是阳不交阴所致。”[3]二、交通心肾治疗不寐的理论溯源心肾不交导致不寐的治疗方法,往上可追溯到张仲景《伤寒论》中治疗咽痛、胸满心烦、不得眠等心肾阴虚阳亢证的黄连阿胶汤,“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”此外,《伤寒论》中治疗肾虚而致心火亢于上的猪茯汤、猪肤汤,治疗心虚而肾水冲于上的苓桂甘枣汤、桂枝加桂汤,《金匮要略》中治疗“虚烦不得眠”的酸枣仁汤,这些方剂以恢复心肾相交为宗旨,对后世医家治疗心肾不交失眠具有重要的启发。除伤寒金匮提到的以外,历代通过交通心肾治疗不寐的方药还包括:①《韩氏医通》提到的交泰丸,由黄连、肉桂按10:1的比例组成;[4]《景岳全书》内的酸枣仁汤,③《辨证录》内的上下两济丹;④《摄生密剖》中的天王补心丹;⑤《是斋百一选方》内的朱雀丸;⑥《内外伤辨惑论》中的朱砂安神丸;⑦《备急千金要方》中的孔圣枕中丹,而交通心肾的常用药物则包括黄连、肉桂、远志、莲子、茯苓(神)、柏子仁、五味子、生地等[5]。除此之外,人们常说胃不和则卧不安,道明了消化系统问题与睡眠的联系,但中间具体是什么作用机制,有各种解释,有不少人认为中间环节正是心肾不交。《证治准绳》曰:“补肾不如补脾,以脾上交于心,下交于肾故也。道家交媾心肾,以脾为黄婆者,即此意。”[6]《丹溪心法》说:“脾具坤静之体,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴升,而成天地交之泰。”[7]张聿青说:“不知水火不济,非水火不欲济也,有阻遏水火相交之道也,中枢是也。”[8]说明了脾胃升降协调,为心肾交通之枢纽,脾胃导致的失眠和心肾不交导致的失眠貌似不同,而本质却是一致的。三、心肾不交型不寐的分型心肾不交导致不寐还可以做进一步分型。《辨证录·不寐门》指出:“人有昼夜不能寐,心甚躁烦,此心肾不交也。盖日不能寐者,乃肾不交于心;夜不能寐者,乃心不交肾也。今日夜俱不寐,乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者,心过于热,而肾过于寒也。心原属火,过于热则火炎于上而不能下交于肾;肾原属水,过于寒则水沉于下而不能上交于心矣。然则治法,使心之热者不热,肾之寒者不寒,两相引而自两相合也。”可见心肾不交型失眠还应该进一步探究主要是心所主还是肾所主,病理环节应该区分究竟是心病不交与肾还是肾病不交与心,或者是脾胃不能斡旋其间,并分别采取有侧重的应对措施。心肾不交临床上除失眠外,还常伴有其他兼证,如心悸、健忘、头晕耳鸣、腰痠膝软、梦遗、咽干口燥、便秘、腹胀、潮热盗汗、舌红、脉细数等,也有助于我们判断心肾不交的具体类型,偏于肾阴不足的,常有劳倦、遗精、白浊、健忘等症状;偏于心火过亢的,常有心神不安、咽干口燥、舌红等症状;偏于脾胃功能失调的,有便秘、腹胀等症状。三、交通心肾治疗不寐的历代典型医案1.滋阴降火,交通心肾案《续名医类案》记载一不眠案:“顾太学叔夏内人,患阴虚火症,彻夜不眠者两月,饮食俱废,形体日削,中外疑其必无救矣。李为之诊视,决其必无大害,第要多需时日矣。用大剂人参、枣仁、茯神、远志、生地、当归、五味、麦冬,因虚甚气怯,佐以琥珀、辰砂、金银器之类,约百余剂而瘳。后友人询其故,李谓此病虽属虚,幸脏腑无损,心经虽有火,幸不至烁肺,多服补阴收敛之剂,则水火自然升降,所云壮水制阳光,正此谓耳。至于久病脉调,身不发热,岂有他虞哉。”[9]评:对心肾不交的不寐证治,从历代医案观之,以滋阴降火,交通心肾为主。本案除常规的滋阴降火以外,还直接用了一些宁神、安神的药。交通心肾有时又称为坎离交媾,如吴金寿在三家医案合刻中明确指出,“心肾不交,无寐,阴不制阳,阳强易动,与坎离交媾法”,药用熟地、龟板、牡蛎、建莲肉、酸枣仁、茯神、远志、黄柏。[10]2.滋阴温阳,交通心肾案交通心肾不能一味滋肾阴,有时也要佐以助肾阳。王孟英治邵鱼竹易惊醒一案中,用三才合枕中丹加黄连肉桂汤,明天冬切六钱。大熟地八钱。九节蒲杵次入一钱。焦远志肉次入一钱五分。血龟板杵先三两。 龙骨杵先一两。淡盐水炒川连 八分。肉桂心五分。评:“心肾不交系囫囵吞枣之词,实系肾阴不能上济心火,但一味滋肾无效,因为肾阴虽足,无肾阳济之,肾阴亦不能上朝。孟英此方妙在加黄连以泻心火,加肉桂以鼓肾阴,方能收效。”[11]以上为任锡庚所加注释,一语中的。《冷庐医话》中也记载了一起心肾不交失眠的案例,一人因家庭琐事太多辛劳而不寐,惊恐易醒,如坠如脱,吁呼不宁,时悲时笑,诊断为卫气行于阳,不得入于阴,乃心肾不交之症,用北沙参、生地、麦冬、当归、远志、炙草、白芍、茯神、川连二分,肉桂一分,以甘澜水(长流水扬之万遍为甘澜水。)先煮秫米一两,去渣,将汤煎药,服之全愈。[12]这一医案与王孟英治邵鱼竹案十分相似,在滋阴为主的情况下适当添加降心火助肾阳的药物而获效。3.正本清源,交通心肾案造成心肾不交可能还有其他因素,如痰热内阻可造成心肾不交,胃不和、肝火旺等也可以造成心肾不交,需正本清源,治病治本。在《张聿青医案》中,记载一个误治的病例,“龙湛霖患不寐,他医初投温补,继以育阴,皆不验。” 张聿青认为“此痰热内阻心肾不交也。”改用玳瑁、珠母、龙齿、羚羊、胆星、半夏、栝蒌、竹茹,二剂病失。而张锡纯治一老年性顽固性不寐案中,病人体现为“精神衰惫,心中时常发热,懒于饮食,勉强加餐,恒觉食停胃脘不下行,大便干燥,恒服药始下。其脉左部浮弦,右脉尤弦而兼硬,一息五至。”诊断为“肝血虚损,兼肝火上升也,阴虚不能潜阳,是以不寐。”[13]他用清肝火、生肝血、降胃气、滋胃汁的方法进行治疗,处方用生怀山药(一两)大甘枸杞(八钱)生赭石(六钱轧细)玄参(五钱)北沙参(五钱)生杭芍(五钱)酸枣仁(四钱炒捣)生麦芽(三钱)生鸡内金(钱半黄色的捣)茵陈(钱半)甘草(二钱)。该案的理论阐释很有意思,张锡纯说,人禀天地之气化以生,是以上焦之气化为阳,下焦之气化为阴。当白昼时,终日言语动作,阴阳之气化皆有消耗,实赖向晦燕息以补助之。诚以人当睡时,上焦之阳气下降潜藏与下焦之阴气会合,则阴阳自能互根,心肾自然相交。四、交通心肾治疗不寐的现代医案近代以来,社会发展的代价之一是睡眠障碍呈高发态势,人们对失眠的关注度进一步上升,而近代中医在处理失眠问题时,仍然把心肾不交看成是失眠最重要的原因。刘渡舟治疗一失眠已两年的男性病人,西医按神经衰弱治疗,详查其病由,原为素喜深夜工作,疲劳至极时,为提神醒脑起见,常饮浓厚咖啡,习惯成自然,致入夜则精神兴奋不能成寐,昼则头目昏沉,萎靡不振。视其舌光红无苔,舌尖宛如草莓之状红艳,格外醒目,切其脉弦细而数。脉证合参,此乃火旺水亏,心肾不交所致。[14]刘渡舟用黄连12克,黄芩6克,阿胶10克(烊化),白芍12克,鸡子黄2枚。6剂而痊愈。此方下滋肾水,上清心火,令其坎离交济,心肾交通。程门雪治心肾不交失眠案中,“程氏以生地、天冬、麦冬、石斛益阴液,益阴即所以以使水滋;茯神、枣仁、合欢花、夜交藤安心神,安神即所以引火下行;钩藤、杭菊、丹皮平肝阳;珍珠母、龙齿既有安神定魄之效,又藏平肝潜平肝潜阳之功。如此则下水上达,上火下伏,阳敛阴藏,坎离交融”。[15]该案滋阴、安神定志、平肝潜阳,理法兼备,统筹兼顾,关注到引起失眠的各个方面,代表了失眠证治的大方向。也有反其道行之达到心肾交通目的的情况。如翟竹亭治一孔姓妇人,前医做阴虚治之不效。而翟竹亭诊得心脉、命门脉俱虚细无力,认为此证乃阳虚不能济阴之故,用桂附八味汤加减治疗而得效。方用熟地12克,山萸肉10克,茯苓10克,丹皮12克,山药15克,泽泻10克,油桂6克,附子10克,炮姜6克,巴戟天10克,杞果10克,破故纸10克,牛膝10克,炙甘草6克。[16]该案和一般的心肾不交案有很大差别,一般的心肾不交都是阴虚火旺,治以滋阴降火,而该案用桂附八珍同样达到了交泰心肾的目的,其立意在于用阳药以济阴,使阴阳平衡,引火归元,自然睡熟。五、讨论心与肾同为人体的重要器官,在维持生命活动中扮演了非常重要的角色,这两脏不是孤立的存在,彼此之间有合作,有制约,中医学对心肾相关的理论有诸多阐发,据初步归纳总结,中医学内涉及心肾相关的专业术语就有心肾相交、心肾不交、水火既济、阴虚火旺、水气凌心、坎离相交、交通心肾、君相火旺、心肾阳虚、肾虚血瘀等等,从现代的疾病分类来看,中医的心肾相关疾病至少涉及精神情志疾病、泌尿系统疾病、心脏疾病及生殖系统疾病等。心肾不交是最能反映心肾之间病理关系的一个术语,失眠是其中的一个重要表现,除此以外,像遗精、淋浊、阳痿、梦魇、游魂、怔忡、出汗、尿血、崩漏、水肿、惊悸、心痛、消渴等疾病也多多少少与心肾不交、阴虚火旺等心肾相关的生理、病理有关,现代的研究进一步扩大了心肾相关的疾病谱,诸如老年性痴呆、更年期综合征、骨质疏松症、心衰等也被纳入进来,很多现象也可以从心肾不交的角度得到解释。通过对睡眠障碍的历代医案分析,也有助于我们进一步认识心肾相关的理论,指导其他相通疾病的治疗。参考文献:[1]刘福友,睡眠障碍中西结合治疗的思考[J].中国中西医结合杂志, 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虽然传统中医学对肾脏病的治疗并不依赖病理类型,但随着肾穿技术的普及,临床上会遇到大量IgA肾病的患者由于种种原因求治中医中药。在治疗过程中,中医工作者逐步发现并总结出了一些规律,应用于临床取得了一定的疗效。一般认为阴虚内热是IgA肾病的主要病机[1],其证型的转归多呈现脾肾气虚→阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的过程[2]。但中医学的魅力在于,对同一疾病在辨证明确的情况下会有不同的施治,由此衍生出寒温并进、攻补兼施、升中有降、降中有升、开中有阖、阖中有开、进中有退、退中有进、清中有温、温中有清、阳中求阴、阴中求阳等治法,其本质依然是在临床疗效不佳时所追求的“辨证论治”思想。兹举几例在IgA肾病治疗过程中运用“阳中求阴”思想的验案,谈点体会,与同道交流。一、IgA肾病(轻微病变)长期蛋白尿金××,男,45岁。IgA肾病轻微病变型(2010年7月),长期单纯性蛋白尿,最高24小时蛋白定量1.5克,无水肿、无高血压,拒绝使用激素,目前使用氯沙坦钾100mg/天。近来自觉疲劳加重,遂于2011年4月7日就诊。诉疲劳,腰膝酸软,口干,晨起口苦,耳鸣,梦多,泡沫尿,大便调,舌红苔净,脉细弦。查体:BP 115/70mmHg,双下肢不肿。尿常规示:尿蛋白(++),红细胞(-)。中医辨证为:肝肾阴虚,治以二至丸合地黄饮子加减。方拟如下:生地黄15,怀山药15,山萸肉12,女贞子30,旱莲草30,白芍药30,五味子9,玉米须30,川石斛15,朱茯苓9,莲子心6,竹叶9,芡实30,生米仁30,生谷芽15 7剂二诊,诉梦多稍有改善,腰膝酸软、口干、晨起口苦、泡沫尿仍有,舌红苔净,脉小弦。尿常规:尿蛋白(+)。24小时蛋白定量1.12克。上方去川石斛15,加柴胡12,黄芩12。14剂。三诊,腰膝酸软,口干,余症改善,舌淡红苔净,脉小弦。尿常规:尿蛋白(++)。上方加蚕茧壳9,生黄芪15。14剂。四诊,腰膝酸软,口干,舌淡红苔净,脉小弦。尿常规:尿蛋白(++)。24小时蛋白定量1.1克。诉有早泄阳痿,希望予同时调理。遂上方去白芍药、生米仁、柴胡,加川断15、杜仲15、巴戟天12、菟丝子15、木馒头12。14剂。五诊,腰膝酸软、口干大有改善,舌淡红苔净,脉小弦。尿常规:尿蛋白(少量)。上方加小石苇15。14剂。六诊,症平,舌淡红苔净,脉小弦。尿常规:尿蛋白(-)。24小时蛋白定量0.33克。原方14剂。七诊,症平,舌淡红苔净,脉小弦。尿常规:尿蛋白(-)。上方调理2月后,左归丸善后。分析:IgA肾病病程迁延日久,本虚标实,分清阴阳虚实,辨证处方用药,疗效可期。本例患者证属肝肾阴虚,补益肝肾,处方用药,虽辨证准确,用药后肝肾之阴难复,疗效欠佳。四诊后由于患者有阳痿早泄症状,遂将先前地黄饮子去除的温阳药重新补入,阴阳双补,各类阴虚症状迅速改善,蛋白尿亦获得有效控制。患者临床表现虽未见明显怕冷,面色少华,舌淡胖等阳虚之症,但患者长期蛋白尿,精微外泄,肝肾精血不足,景岳言“以精气分阴阳,则阴阳不可离”“善补阴者必阳中求阴,阴得阳生,其源不竭。”二、IgA肾病(系膜增生型)长期血尿王××,女,37岁。IgA肾病系膜增生型(2011年4月),单纯性血尿,长期随访尿常规示红细胞(+)-(+++),无高血压和双下肢水肿。近来觉口干、腰酸、掉发加剧,遂来于2011年11月17日门诊求治。尿常规示:蛋白(-),红细胞(++)。诉口干咽干,腰酸,手足心热,大便调,夜寐尚安,月经正常,舌质红,苔净,脉细弦。中医辨证属肾阴不足,阴虚火旺。治以滋肾宁络法,方拟如下:知柏(各)12,生地12,龟甲10,白芍药15,女贞子30,旱莲草30,玄参12,川石斛15,炒蒲黄(包)12,干藕节30,荠菜花15,生谷芽15。 7剂。二诊,诉症情如前,舌红苔净,脉细弦。尿常规:尿蛋白(-),红细胞(+)。上方枳壳15、麦冬12。14剂。三诊,诉口干咽干好转,腰酸依旧,偶有盗汗,大便日二行而溏,余症如前,舌红苔净,边有齿印,脉细如前。尿常规:尿蛋白(少量),红细胞(++)。上方加去麦冬、玄参,加仙灵脾12、鹿含草15、川断15。14剂。四诊,诉口干咽干、腰膝明显好转,舌红苔净,脉小弦。尿常规:月经至未查。上方加鹿角片6、芡实30。14剂。五诊,症平,舌红苔薄白,脉小滑。尿常规:尿蛋白(-),红细胞(0-3)个/HP。上方去枳壳,炒蒲黄。14剂。六诊,症平,舌红苔薄白,脉小滑。尿常规:尿蛋白(-),红细胞(0-3)个/HP。上方加佛手12,调理2月后,附桂地黄丸随访善后。随访至今稳定。分析:血尿是IgA肾病最主要的表现之一,在急性感染阶段会增多,当从肺论治,或疏风清热,或清肺利咽。但在稳定期,由于临床症状不同(血尿、蛋白尿、水肿、高血压等),病理类型的不同,所处阶段的不同,治疗方法相当复杂。尤其是血尿为主者,囿于IgA肾病内有阴虚外有肺热的传统辨证思想,以养阴、清热、宁血安络为主,除非确有阳虚之证,均少用温阳之法,避免血热妄行。本例患者由于腰酸一症未见好转,遂用壮肾药数味,即获得较好疗效,口干咽干、手足心热、汗出等阴虚之证均获改善。所以在处方用药时,只有在理论上明确了阴阳之间的相互依存、相互转化的关系,才能在治疗上避免绝对化和片面化,从而提高疗效。三、新月体型IgA肾病伴肾功能不全,免疫抑制剂治疗后娄××,男,38岁。2009年11月肾穿示新月体型IgA肾病。环磷酰胺总量9克,强的松60mg。目前,使用强的松10mg,科素亚100mg,Scr144umol/L(参考值44-132umol/L),BUN8.41(参考值2.14-7.14mmol/L),24小时蛋白定量1.23。遂于2010年12月1日就诊。诉腰酸,乏力,怕冷,头晕,舌暗红,苔薄白,脉沉细。查体:BP 110/70mmHg,双下肢轻度浮肿(±)。中医辨证为脾肾不足、肾阳偏虚兼瘀血,治以益气温肾活血。方拟如下:生黄芪30,党参30,丹参30,白术12,茯苓15,米仁根30,鹿含草15,鹿角片6,仙灵脾12,鬼箭羽30,三棱12,莪术12,路路通12,制大黄15,冬葵子15,蚕茧壳9,紫苏12,积雪草30。 14剂。二诊,症状无明显改善,24小时蛋白定量1.33克,尿常规:蛋白(++),红细胞(++)舌暗红,苔薄黄腻,脉沉弦。于上方加炒蒲黄12,蛇舌草15,山药50,14剂。三诊,腰酸、怕冷好转,余症依旧,舌红,苔中剥、根腻,脉沉细。尿常规:蛋白(++),红细胞(+)。进一步辨证,患者诉时有口干,同时根据舌苔中剥,酌加滋养肾阴之品,入生地12,丹皮,川石斛30,龟甲12。14剂。四诊,腰酸,乏力,头晕明显好转,舌暗红,苔薄黄,脉弦滑。尿蛋白(+),红细胞(5-7)个/HP。上方加玉米须30克。14剂。减强的松5mg。五诊,诸好转,舌红,苔薄黄,脉弦滑。24小时蛋白定量0.39克,SCR99,BUN7.34,UA353umol/L。继续调理半年,证情稳定。分析:本例患者经过免疫抑制剂和激素的治疗,病程迁徙,其本虚之证一开始就可能存在阴阳两虚的情况,只是在开始治疗时患者以脾肾阳虚表现为主,其肾阴虚见证被掩盖。经过一阶段治疗后,原来处于未表现的阴虚诸症开始显现,如口干等。此时若一味温阳益气,则阴虚将可能越严重,使病情更加复杂化而影响对主症的治疗。从理论上说,阴为阳之基,阳为阴之用,阴阳互根、精气互化、阴损可以及气(阳);阳损亦可及阴,气虚者当伴有一定程度的阴虚;阴虚者当伴有一定程度的气虚,这在久病的患者中尤为常见。但气阴两损之中,可能一方隐匿,一方明显,也可互见。因此,在治疗上要从阴阳互相根理论出发,阴阳双补,略有侧重,才能取得更佳疗效。 《内经》阴阳互根理论是中医学阴阳学说的重要组成部分。阴阳学说论述阴阳统一、对立、转化等诸多复杂关系,其立意远远超过哲学范畴。明代医家赵献可与张景岳别在《医贯》和《景岳全书》中论述了阴阳的互根统一关系,并将这一关系认定为先天(命门)水火的唯一关系,发展出了阴中求阳、阳中求阴的治法和以六味丸、八味丸为代表方的理、法、方、药体系。上述仅举几例在IgA肾病治疗中的应用,诚然在其他慢性肾病如糖尿病肾病、肾病综合征及肾功能衰竭,还有一些难治性肾病的治疗中也有较多通过运用阴阳互根理论获验的病案,对此的总结和探索将进一步丰富这一理论,并有助于中医药治疗肾病的临床疗效的提高。